Iranian Journal of Forensic Medicine
مجله پزشکی قانونی ایران
Iran J Forensic Med
Medical Sciences
http://sjfm.ir
11
journal11
1027-1457
2383-0034
fa
jalali
1388
12
1
gregorian
2010
3
1
15
4
online
1
fulltext
fa
بررسی درصد فراوانی تکمیل اوراق شرح حال، گزارش عمل جراحی و دستورات پزشک به تفکیک مستندساز در بیمارستانهای آموزشی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان در نیمه دوم سال 1386
A Study on the Frequency of Medical History Sheet, Operation Report Sheet and Physician Order Sheet Completeness by Different Documentaries in Isfahan Teaching Hospitals, 2007-8
مقاله پژوهشی
Research Article
زمینه و هدف: مستندسازی مدارک پزشکی اغلب جهت حفظ حقوق قانونی بیماران، تهیه اطلاعات جهت تحقیقات پزشکی، آموزش کادر مراقبت بهداشتی، مطالعات عمومی و بررسی کیفی به کار می رود. به دلیل اینکه مستندسازی پس از ارایه خدمت به بیمار انجام می شود ممکن است اغلب دقیق و کامل و آن گونه که مطلوب است صورت نگیرد. هدف از انجام این مطالعه بررسی درصد فراوانی تکمیل فرم های شرح حال، گزارش عمل جراحی و دستورات پزشک به تفکیک مستندساز در بیمارستان-های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان در نیمه دوم سال 1386 بوده است.
روش بررسی: مطالعه حاضر از نوع توصیفی، کاربردی است که به صورت گذشته نگر انجام شده است. جمعیت مورد مطالعه پرونده های بیمارانی بود که در نیمه دوم سال 1386 در بیمارستان های آموزشی تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی اصفهان بستری بوده اند و طی همین مدت ترخیص شده اند. در مجموع 1067 پرونده به عنوان نمونه انتخاب شد. ابزار جمع آوری داده ها چک لیستی بود که براساس مندرجات اوراق شرح حال ، گزارش عمل جراحی و دستورات پزشک تهیه شده بود. داده ها با استفاده از نرم افزار آماری SPSS (ویرایش دهم) و نرم افزار Microsoft Office Excel 2003 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
یافته ها: میانگین درصد فراوانی ثبت داده های هویتی برگ شرح حال، دستورات پزشک و گزارش عمل جراحی توسط منشیان بخش های بیمارستان های مورد مطالعه به ترتیب 57، 56 و 64 درصد بود. میانگین درصد فراوانی ثبت داده های بالینی برگ شرح حال توسط پزشکان 44% بود. میانگین درصد فراوانی ثبت داده های مربوط به عمل جراحی توسط جراحان در برگ گزارش عمل جراحی 71% بود. میانگین ثبت داده ها توسط پرستار اتاق عمل در برگ گزارش عمل جراحی 42% بود. میانگین درصد فراوانی ثبت داده های مربوط به دستورات، توسط پزشک در برگ دستورات پزشک 79% بود.
نتیجه گیری: میزان تکمیل اوراق مورد بررسی توسط مستندسازان در بیمارستان های مورد بررسی در حد مطلوب نبوده و در برخی موارد بسیار ضعیف و ناقص نیز می باشد که این نواقص بنا به دلایل مختلفی از قبیل بی توجهی و کم اهمیت تلقی کردن تکمیل مدارک پزشکی توسط مستندسازان، عدم آموزش مناسب در زمینه تکمیل اوراق پزشکی، زیاد بودن حجم کار مستندسازان و به تبع آن عدم وجود فرصت کافی برای مستندسازی روی می دهد.
Background & Aim: Medical records documentation is used for maintenance of patient’s legal rights, providing information for research, medical education, general studies and qualitative surveys. Medical records documentation often renders after medical care accomplishment therefore, it may be led to deficiency in documentation. In this study the completeness of medical history sheet, operation report sheet and physician order sheet by different documentaries in Isfahan teaching hospitals at 2007-8 was studied.
Materials & Methods: This is a descriptive and perspective study. Statistical population is composed of the inpatient medical records pertinent to the patients referred to Isfahan teaching hospitals in 2007-8. About 1067 records selected for this survey. The tool of data collection is checklist. By using SPSS (Version10) and microsoft office excel 2003 the data were analyzed.
Findings: Average of personality data registration in medical history sheet, physician order sheet and operation report sheet by department's secretaries was 57, 56 and 64 percent. Average of clinical data registration by physician in medical history sheet was 44 percent. Average of surgical data registration in operation report sheet by surgeon was 71 percent. Average of data registration by operation room's nurse in operation report sheet was 42 percent. Average of physician order data in physician order sheet by physician was 79 percent.
Conclusion: According to the findings average of observance medical data registration in Isfahan teaching hospitals was unfavorable. This deficiency is due to different reason such as medicals record documentaries negligence, lack of adequate education for documentaries and shortage of time for completing data by documentaries.
مدارک پزشکی، مستند سازی، استاندارد، استانداردهای مدارک پزشکی
244
251
http://sjfm.ir/browse.php?a_code=A-10-1-137&slc_lang=fa&sid=1
مهرداد
ستاره
11003194753284600857
11003194753284600857
No
حسین
باقریان محمودآبادی
h_bagherian1924@yahoo.com
11003194753284600896
11003194753284600896
Yes
فاطمه
امینی
11003194753284600897
11003194753284600897
No
یداله
رفعتی فرد
11003194753284600898
11003194753284600898
No
عاطفه
ارجمند کیا
11003194753284600899
11003194753284600899
No